Huisartsdeil

Reizigersvaccinatie

Om een goed advies te kunnen geven hebben we informatie nodig over uw reis en bestemming.

Nadat u het formulier zo uitgebreid mogelijk hebt ingevuld kunt u het aan de praktijk sturen.

Ten behoeve van onze voorbereiding en om de vaccinaties op tijd te kunnen bestellen, is het verstandig dit minimaal 4 weken voor uw reis te doen.Tot uiterlijk 2 weken voor uw reis kunnen we u van dienst zijn. U kunt uw voorkeur voor het tijdstip van vaccinatie tegelijk opgeven bij het invullen van het reizigersformulier, wij nemen dan contact met u op.

We zijn LCR gecertificeerd voor het geven van reizigersadvies.

Neem contact op met uw verzekeraar over evt. gedeeltelijke of gehele vergoeding van dit advies. 

Het landelijke tarief is 56,- euro exclusief de vaccinaties.

 

Persoonsgegevens
Achternaam:
Voorletters:
Geboortedatum: dd-mm-jjjj
Geslacht: Man vrouw
e-mailadres:
Telefoonnummer:
Op welke dag en op welk dagdeel wilt u bij voorkeur een afspraak?:

Reden van de reis

Vakantie Zakelijk
Familie bezoek Werk/stage

Verblijfsomstandigheden

Hotel/appartement Familie/kenissen
Camping Schip
Andere lokale bevolking Overig

Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen (U kunt meerdere antwoorden aankruisen)

Rustige vakantieganger
'U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum.'
Passen één of meerdere aspecten bij u?
Sportieve vakantieganger
'U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken.'
Passen één of meerdere aspecten bij u?
Avontuurlijke vakantieganger
'U houdt wel van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungee jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en staat open voor een vakantieliefde'
Passen één of meerdere aspecten bij u?

Reisgegevens

Vertrekdatum eerstkomende reis:
Bestemming 1: verblijfsduur:
Bestemming 2: verblijfsduur:

Vaccinatiegegevens

Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reizen of beroep Ja Nee
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje (zo ja, graag meenemen) Ja Nee
Medische gegevens
Bent u onder behandeling of controle van een specialist? Ja Nee
Is uw medicatie in de laatste 3 maanden gewijzigd? Ja Nee
Bent u ergens allergisch voor? - kippeneieren Ja Nee
  - Medicijnen (antibiotica) Ja Nee
Bent u ooit geopereerd? Ja Nee
Is uw milt weggehaald of werkt uw milt minder goed? Ja Nee
Lijdt u aan suikerziekte/ psoriases/ epilepsie/ een nierziekte/ een leverziekte Ja Nee
Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of andere psychische problemen (gehad)? Ja Nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitus A en/ of B bepaald Ja Nee
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/ of malariatabletten? Ja Nee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname? Ja Nee
Bent u in militaire dienst geweest? Ja Nee

Voor vrouwen

Gebruikt u de (anticonceptie-)pil? Ja Nee
Bent u in verwachting Ja Nee
Bent u van plan dit op korte termijn te worden? Ja Nee
Geeft u borstvoeding? Ja Nee
   
Uw gegevens worden veilig verzonden.